指南概述

• 下咽癌为头颈部常见恶性肿瘤，强侵袭性，易发生双侧颈部淋巴结转移及第二原发肿瘤
• 放疗是下咽癌保留器官功能的重要治疗手段，准确靶区勾画和优良计划设计是保证疗效、降低不良反应、提高生活质量的基础
• 指南为开展下咽癌调强放疗的医疗机构提供规范化指导
• 适用范围：可开展下咽癌调强放疗的医疗机构

开展单位及人员要求

• 医疗单位需依法取得放射治疗诊疗许可
• 配备合格的调强放疗设备及质量保证、质量控制设备
• 人员配置：副高级职称及以上放射治疗专业医师、合格医学物理师、放射治疗技师
• 所有参与人员需持证上岗并经过完善培训，治疗相关医疗记录按规定保存备查

下咽癌诊疗基础

流行病学与病因

• 下咽分为梨状窝区、环后区、咽后壁区，下咽癌占头颈部恶性肿瘤的3%，男性多见，平均发病年龄60~65岁
• 好发部位：梨状窝区（60%~70%）>咽后壁区>环后区，95%为鳞状细胞癌，分化程度低
• 危险因素：烟草、酒精，患者上消化/呼吸道第二原发癌发病风险高
• 临床特点：早期症状无特异性，70%患者就诊时为局部晚期，5年总生存25%~35%

诊断

• 分期检查：体格检查、纤维鼻咽喉镜、头颈部平扫+增强MRI/CT、颈部超声、胸腹部CT/腹部超声、全身骨扫描，明确病灶侵犯范围、淋巴结及远处转移情况，获得TNM分期证据
• 原发灶评估：优先采用增强CT和/或MRI，扫描范围颅底到胸廓入口，下颈部淋巴结转移者扩展至隆突水平
• 辅助检查：胸部CT、腹部超声/CT或PET-CT除外远处转移
• 病理学诊断：治疗前尽可能获得下咽原发灶病理
• 第二原发肿瘤排查：常规行全上消化道内镜检查
• 全身评估：评估年龄、一般情况、营养状态、重要脏器功能、血常规、血生化、乳酸脱氢酶、甲状腺功能、口腔卫生、言语及吞咽功能

分期

采用第8版AJCC分期标准

• 原发肿瘤（T）分期：Tx（原发灶无法评估）、Tis（原位癌）、T1（局限于下咽单个亚区，最大径≤2cm）、T2（侵犯≥1个下咽亚区或邻近解剖区，2cm<最大径≤4cm，无半喉固定）、T3（最大径>4cm，或半喉固定，或侵犯食管黏膜）、T4a（侵犯甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管肌或中央区软组织）、T4b（侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉，或累及纵隔结构）
• 区域淋巴结（N）分期：分临床N分期（cN）和病理N分期（pN），依据淋巴结侧别、大小、是否存在包膜外侵犯划分N0~N3
• 远处转移（M）分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）
• 临床预后分期：0期（TisN0M0）、Ⅰ期（T1N0M0）、Ⅱ期（T2N0M0）、Ⅲ期（T3N0M0、T1-3N1M0）、ⅣA期（T1-3N2M0、T4aN0-2M0）、ⅣB期（T4b任何NM0、任何TN3M0）、ⅣC期（任何T任何NM1）

治疗原则

• Ⅰ~Ⅱ期（T1-2N0M0）：适宜手术者选择手术/单纯放疗，不适宜手术者行单纯放疗
• Ⅲ期、部分ⅣA~ⅣB期（T3N0M0、T1-3N1-2M0、T4aN0-3M0）：先行诱导化疗，原发灶完全缓解且颈部疾病稳定/好转者行单纯放疗/同步放化疗；原发灶部分缓解且颈部疾病稳定/好转者行同步放化疗/手术±术后放疗/同步放化疗；原发灶未部分缓解者行手术±术后放疗/同步放化疗、同步放化疗或参加临床试验
• 部分ⅣB期（T4bN0-3M0）：可选择临床试验、同步放化疗、诱导化疗+单纯放疗/同步放化疗、单纯放疗、单药全身治疗、最佳支持治疗
• ⅣC期（M1）：可选择临床试验、单药/联合全身治疗、局限转移特定患者行手术/单纯放疗/同步放化疗、最佳支持治疗
• 复发性/转移性下咽癌：既往未放疗的局部区域复发者行手术/同步放化疗；既往放疗的局部区域复发或第二原发肿瘤者行手术±再程放疗/同步放化疗、再程放疗±全身治疗、全身治疗、最佳支持治疗；远处转移者行单药/联合全身治疗、局限转移特定患者行手术/单纯放疗/同步放化疗、最佳支持治疗；所有复发/转移患者均可参加临床试验

下咽癌调强放疗规范

治疗前准备

• 完善病史收集、体格检查、诊断分期相关检查、营养评估、合并症评估、口腔状况评估及处理

治疗决策

• 治疗方案需经多学科团队讨论，结合患者情况及医院条件制定
• 行诱导化疗者：诱导化疗前先行放疗定位，化疗后重新定位，融合两次图像评估肿瘤变化，放疗在诱导化疗后3~4周内开始
• 行根治手术且有术后放疗指征者：术后34周行影像学复查，对比术前术后影像，放疗定位时尽量融合术前影像，放疗在术后46周内开始

模拟定位

• 体位选择：仰卧位，头过伸，正中矢状线与激光Y轴平行，无偏侧、旋转
• 体位固定：选择合适头枕，有条件可制作个体化头枕，采用热塑面膜固定，固定前取下金属义齿及配饰
• 扫描范围：上界至少颅底线上3cm，下界锁骨头下缘下2~3cm，建议扫描范围从头顶到双肺底，扫描视野覆盖锁骨上下区和腋窝
• 对比增强：静脉注射对比剂，扫描层厚2~3mm，同期行磁共振定位者采用相同层厚，有条件者可在定位CT体位下行磁共振定位扫描

图像传输

• 扫描后图像重建后传输至CT模拟治疗计划工作站，同期行磁共振定位者传输磁共振图像并行图像融合

靶区定义

• 靶区命名遵循ICRU第83号报告，包含大体肿瘤区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）、危及器官（OAR）、危及器官计划靶区（PRV）
• GTV：临床查体、内镜、影像学检查可见的大体肿瘤，包括原发灶GTVp、术后瘤床GTVtb、转移淋巴结GTVnd，可根据位置、性质增加后缀，左右侧分别加后缀_L、_R，原发灶范围以MRI为基准，参考CT、内镜、PET-CT确定
  • GTV$_{p/tb}$：影像学、纤维鼻咽喉镜、临床检查所示下咽原发肿瘤/术后原发灶瘤床
  • GTV$_{nd}$：颈部转移淋巴结，符合以下任一标准：CT/MR最大横断面最大短径≥10mm（咽后淋巴结58mm、颈上深Ⅱ区淋巴结1215mm）；中心坏死伴周边环形强化（无论大小）；高危区≥3个融合/成团淋巴结且短径≥8mm；长/短径≤2；细胞学证实阳性
  • 细分含原发灶GTV$p$、临床GTV${tb}$、颈部淋巴结GTV${nd}$、咽后淋巴结GTV${rpn}$
• CTV：包含亚临床病灶范围，涵盖原发肿瘤周围亚临床区、阳性淋巴结周围亚临床区及淋巴引流区，原发灶CTV在GTVp基础上外扩1.5~2cm，根据解剖屏障修回，按危险度分为CTV1、CTV2等，颈部淋巴结分区遵循2013年美国肿瘤放射治疗协作组推荐标准
  • CTV1：下咽癌原发灶周围+阳性淋巴结引流区
  • CTV2：需要预防照射的淋巴引流区
  • 不同分期范围
    • T$_{1-2}$N$_0$期：CTV1为GTV外放1.52cm+同侧ⅡⅢ区，CTV2为同侧Ⅳ区+对侧Ⅱ~Ⅲ±Ⅳ区
    • T$_{3-4}$N$_0$期：CTV1为GTV外放1.52cm+同侧ⅡⅤ区+对侧Ⅱ~Ⅲ区，CTV2为对侧Ⅳ区
    • T$_{1-2}$N$1$/N${2a-b}$期：CTV1为GTV外放1.52cm+同侧ⅡⅤ区+对侧Ⅱ~Ⅲ区，CTV2为对侧Ⅳ±Ⅴ区
    • T${1-2}$N${2c}$/N$_3$期：CTV1为GTV外放1.52cm+双侧ⅡⅤ区，无CTV2
    • T$_{3-4}$N$1$/N${2a-b}$期：CTV1为GTV外放1.52cm+同侧ⅡⅤ区+对侧Ⅱ~Ⅲ区，CTV2为对侧Ⅳ±Ⅴ区
    • T${3-4}$N${2c}$/N$_3$期：CTV1为GTV外放1.52cm+双侧ⅡⅤ区，无CTV2
• PTV
  • 定义：包含摆位误差及治疗间/治疗中靶区移动范围，为保证CTV所有点得到处方剂量照射的几何概念
  • 边界设定：需结合CTV位置、形状、大小等内部因素，及患者摆位、布野、技术等外部因素，各中心优先根据实测值制定限定标准
  • 无实测值时外扩标准：GTV$p$外扩3~8mm，向前及向上方向（非原发咽后壁肿瘤）适度扩大，GTV${nd}$和CTV外扩3mm
  • 其他要求：最终剂量报告以原始PTV为准，放疗前推荐锥形束CT引导
• PRV
  • 定义：包含摆位误差及治疗间/治疗中危及器官移动范围
  • 适用情况：串联器官优先扩边生成，尤以下咽癌相关脊髓；体积较小的咽缩肌等受勾画、摆位误差影响大，也建议生成
  • 边界设定：各中心优先实测，无实测值时下咽癌调强放疗建议外扩5mm
  • 重叠处理：PTV与PRV重叠时，根据二者优先等级决定重叠区处方剂量定义与评估方式

靶区勾画流程

• 图像融合要求
  • 有条件单位行MRI模拟+CT模拟同定位，或变形配准诊断MRI与CT模拟定位图像
  • 诱导化疗患者：融合诱导化疗前定位图像指导勾画
  • 术后患者：融合术前CT指导勾画
• 图像融合配准要求
  • 横断面、冠状面、矢状面均需确认配准准确性，用于辅助判断GTV和阳性淋巴结范围
  • 不可用CT、MRI图像互相排除肿瘤侵犯范围，必须参考CT图像上的肿瘤位置
• 靶区标识
  • 绿色线：CTV1；紫色线：GTVnd；蓝色线：GTVp；棕黄色/橙色线：CTV2；红线：GTVtb（术后）

危及器官（OAR）相关要求

• 范围：靶区上下5cm周围的正常组织
• 命名规则：2个单词间无空格、首字母大写，如SpinalCord；双侧器官后缀加下划线+L/R，如Parotid_R；双侧作为一个器官用复数，如Parotids
• 优先级别
  • 1级：脑干、脊髓、颞叶、视神经、视交叉
  • 2级：垂体、下颌骨、颞颌关节、晶状体、眼球
  • 3级：耳蜗/中耳、腮腺、颌下腺、口腔/舌、喉/食管、甲状腺、咽缩肌（上、中、下）
• 解剖结构定义：各器官明确TPS名称及上下前后内外界范围
• 限量推荐：参考对应剂量限制标准
  • 1级优先
    • 脑干：Dmax < 4000cGy，D1% < 4500cGy
    • 脊髓：Dmax < 4000cGy，D1% < 4500cGy
    • 左/右颞叶：Dmax < 6000cGy，D1% < 6500cGy
  • 2级优先
    • 左/右下颌骨：V50Gy < 30%
    • 左/右颞下颌关节：Dmax < 7000cGy
    • 左/右臂丛神经：Dmax < 6600cGy
  • 3级优先
    • 左/右腮腺：Dmean < 2600cGy，V30Gy < 50%
    • 左/右颌下腺：Dmean < 3500cGy
    • 口腔：Dmean < 4500cGy，D1% < 7000cGy
    • 声门/声门上喉、上/中/下咽缩肌、气管、甲状腺：Dmean < 4500cGy
    • 食管：V35Gy < 50%
• OAR勾画参考国家癌症中心《鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南》鼻咽癌部分

处方剂量推荐

• 根治性放疗：GTV$p$、GTV${nd}$6670Gy分3033次，22.2Gy/次；CTV160Gy分3033次，1.82.0Gy/次；CTV25054Gy分2530次，1.82Gy/次
• 术后放疗（R0切除）：GTV$p$、GTV${nd}$6066Gy分3033次，2Gy/次；CTV160Gy分3033次，1.82.0Gy/次；CTV25054Gy分2530次，1.8~2Gy/次
• 术后放疗（R1/2切除）：GTV$p$、GTV${nd}$6670Gy分3033次，22.2Gy/次；CTV160Gy分3033次，1.82.0Gy/次；CTV25054Gy分2530次，1.82Gy/次
• 处方剂量需至少覆盖95%体积的靶区
• 诱导后根治性放疗示例：单次剂量220cGy，归一到PGTVp平均剂量，照射30次

靶区图谱参考病例

• 早期下咽癌根治放疗：T$_2$N$_0$M$_0$期Ⅱ期，行根治性同步放化疗
• 局部晚期下咽癌根治放疗：T$3$N${2b}$M$_0$期ⅣA期，肝移植术后，行放疗联合尼妥珠单抗治疗
• 局部晚期下咽癌诱导化疗联合根治放疗：T${4a}$N${2c}$M$_0$期ⅣA期，3周期诱导化疗部分缓解后行根治性同步放化疗
• 局部晚期下咽癌根治术后放疗：T${4a}$N${3b}$M$_0$期ⅣB期，术后见脉管癌栓、神经侵犯、淋巴结包膜受累，行术后同步放化疗

放疗计划设计规范

计划前期准备

• CT模拟定位床处理
  • 计划系统可模拟加速器治疗床：扫描加速器治疗床配准融合，勾画轮廓调整密度，替换CT模拟定位床
  • 计划系统不可模拟：测定加速器治疗床射线衰减影响，设计时避免射野穿过高密度床结构
• CT值-密度表选择
  • 不同设备、部位需预先测定物理/电子密度与CT值对应关系，导入计划系统
  • 计划设计时根据定位设备和扫描部位选择对应转换表，保证剂量计算准确
• 伪影与标记点处理
  • 金属伪影：确定金属密度选择对应转换表，勾画伪影区域调整密度为1g/cm³
  • 体表标记点：勾画标记区域，调整密度为0g/cm³
• 相关操作参考国家癌症中心《鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南》

治疗等中心确定

• 先根据体表标记设绿色体位参考点Ref，评估是否位于靶区内、照射可完全覆盖靶区
• 符合要求则直接作为治疗中心，重命名为Iso_Ref，标记为红色
• 不符合要求则重新选取靶区几何中心作为治疗中心Iso，标记为红色，避开颈部斜坡、气管插管处，单方向调整距离<0.5cm可不校正

剂量成形结构（DSS）定义

• 设计目的：控制剂量分布，保证靶区受照充足前提下保护正常组织
• 常用结构
  • Ring1_PGTV_p_GTV_nd、Ring2_PGTV_p_GTV_nd：控制PGTV_p、GTV_nd适形度，分别为靶区外放0.6-0.3cm、1.0-0.6cm
  • PTV1_PGTV_p_GTV_nd：控制PTV1内靶区外区域均匀性，为PTV1减去PGTV_p+GTV_nd外放1cm区域
  • Ring1、Ring2：控制PTV1、PTV2适形度和剂量跌落，分别为靶区外放0.8-0.3cm、1.5-0.8cm
  • NT：控制靶区周边正常组织剂量，为体轮廓减去PTV1+PTV2外放1.5cm区域
  • Fan Up/Fan Down：控制靶区凹陷区域剂量，为靶区腹背外放2cm、左右外放1.5cm区域减去靶区外放1.5cm区域
  • MID：控制体中线危及器官剂量，为体中线宽0.5-1.0cm长条形区域
  • Soft：控制口腔、软腭剂量，为软腭位置距靶区3mm区域，勾画口腔则可用口腔替代

照射野及优化参数设置

• 固定野调强：9野均分，起始角度200°，每隔40°设置一个射野，能量可选6MV或6MV FFF，投照方式可选Step-and-Shoot MLC或Sliding Window MLC
• 容积弧形调强：2个共轭全弧，角度范围180.1°-180°，每4°一个控制点，能量可选6MV或6MV FFF

优化条件设置

• 设置依据：参考治疗计划申请单的靶区处方剂量、OAR限量限值
• 优化对象及要求
  • 靶区：赋予高权重，约束最大剂量、最小剂量、处方剂量
  • 危及器官（OAR）：赋予中/低权重，按类型设置约束
    • 串行OAR（脑干、脊髓等）：约束最大剂量、平均剂量
    • 并行OAR（腮腺等）：约束最大剂量体积、平均剂量
    • 其他OAR（视神经、颞叶等）：约束最大剂量、最大剂量体积、平均剂量
  • 剂量成形结构：赋予中/低权重，约束最大剂量、平均剂量
• 特殊情况处理：靶区与OAR剂量限值冲突时参考计划调整方法，结合二者空间位置设置初始参数
• 相关示意图
  • 下咽癌放疗合理遮挡区域示意图
  • 下咽癌放疗手动锁钨门技术示意图
  • 下咽癌放疗靶区和危及器官冲突示例图
  • 下咽癌二程计划固定野调强、容积弧形调强照射野示例图

计划设计技巧

• 合钨门技术：固定野调强时手动调整X方向钨门位置和小机头角度，减少自动分野，节约优化和治疗时间，保持计划质量
• 锁钨门技术：靶区明显偏一侧时，锁定对应射野Y方向照射范围，避免对侧正常组织不必要照射
• 合理设置遮挡区域：靶区偏一侧时，遮挡对侧射野不必要的照射贡献
• 冲突调整原则：靶区与OAR剂量冲突时，明确二者优先级，OAR优先时需确保不超过最大耐受剂量，尽可能提升靶区剂量
• 二程计划设计
  • 若PTV2无需照射，调整剂量成形结构，用对应替代结构替换原有结构
  • 新靶区偏一侧则重新调整照射野范围，居中则无需调整，可结合合钨门、锁钨门技术优化
  • 完成后与一程计划进行剂量合成供医生评估

治疗计划评价

• 评价参考指标：多层面剂量分布、剂量体积直方图（DVH）、射野方向观子野形状、射野机器跳数
• 评价维度
  • 靶区剂量：确认满足处方剂量要求，检查靶区均匀性、适合度，排查靶区外剂量热点、靶区内剂量冷点
  • 危及器官：确认勾画完整，受照剂量在临床允许范围内
  • 可实施性：排查加速器机头与患者碰撞风险，确认满足加速器执行限制，摆位验证片可覆盖靶区
  • 实施效率：控制射野、子野数量及投照时间，降低实施难度
  • 优化空间：由高年资物理师结合临床经验或计划预测软件判断是否可进一步改进
• 相关参考图
  • 下咽癌放疗多层面剂量分布图
  • 下咽癌放疗靶区和危及器官剂量体积直方图

治疗计划报告生成

• 报告用途：物理师进一步核查
• 命名规则
  • 计划命名：固定野调强计划为“射野数量+IMRT+App”，容积弧形调强计划为“弧数量+VMAT+App”，Trial名称与Plan名称一致
  • 射野及ID命名：固定野调强射野名为“角度符号+具体角度”，ID按角度顺序编号；容积弧形调强射野名为“弧度符号+具体弧度范围”，ID按弧顺序编号
• 打印内容：射野参数列表，等中心CT多层面视图（横断面标注等中心到体表垂直距离），多层面剂量分布图，靶区和OAR的DVH

计划常见问题

• 靶区质量问题：适形度差表现为处方剂量线未贴合靶区、靶区外适形度控制不足；均匀性要求靶区最大剂量小于处方剂量的107%，未达标需优化
• 低剂量问题：靶区偏一侧时未控制照射范围，易导致对侧低剂量范围过大
• 评估遗漏问题：仅整体评估易遗漏部分层面CTV剂量不足、局部适形度不达标问题，需逐层检查剂量分布

指南局限性

• 技术覆盖范围：仅详细说明临床常用的固定野调强、容积弧形调强放疗技术，常规放疗、三维适形放疗、螺旋断层调强放疗、质子调强放疗等未详细展开
• 计划系统覆盖范围：以Pinnacle系统为示例阐述流程，未涵盖其他治疗计划系统，但流程原理和思路适用于不同系统